为切实做好我校大学生城乡居民基本医疗保险（简称大学生医保）门诊统筹基金使用管理工作，合理使用大学生医保门诊统筹基金，在保障学生基本医疗需求基础上，根据2019年5月27日石家庄市医疗保险管理中心«关于检查高校大学生门诊统筹基金使用情况的通报»和石家庄市医疗保障局、石家庄市财政局、国家税务局石家庄市税务局«关于调整城乡居民医保个人缴费标准和大中专学生享受医保待遇时间的通知»（石医保字[2020]44号）有关精神，结合我校实际，制定本办法。

第一章   总  则

第一条  本办法适用于取得我校学籍并参加石家庄市大学生医保的全日制在校学生，仅限学生普通门诊医疗。上（学）年度门诊统筹基金有结余时，计划性用于疾病预防和健康体检。

第二条  参保学生自入学当年9月1日起享受大学生医保门诊统筹基金的医疗保障待遇；毕业当年8月31日后停止享受。

第三条   学校大学生医保门诊统筹基金，设立专户管理，专款用于学生普通门诊医疗费用报支、结核病筛查和群体性健康体检。其中包括市医保中心拨付及奖励的门诊统筹基金。

第四条  大学生医保门诊统筹基金实行校内统筹，按学年度结算。大学生医保门诊统筹基金当学年结余部分应转入下一学年累计使用。参保学生每学年限报仅当（学）年度有效。

第五条  大学生医保门诊统筹基金保持收支平衡的原则下，尽可能满足参保学生门诊报销额度，不断改善参保学生的医疗待遇，原则上一个学年内不进行校内政策调整。

第二章  参保管理

第六条  学生处负责办理在校生入保登记、社会保障卡发放、材料收集、档案保管等工作。

第七条  校医院负责门诊诊疗、疾病预防和健康体检、门诊医疗费审核报销、医保政策宣传等项工作。

第三章  医疗管理

第八条  定点医疗制度

1. 学生实行普通门诊定点医疗管理制度，即非紧急救治等特殊情况，学生普通门诊原则上在校医院就诊，因病情确需转诊的，须由校医院经治医生签署转诊意见后方可到石家庄市城乡居民基本医疗保险定点公立省市级医疗机构就诊。

2. 学生在实习期间，因病需异地就诊时，原则上应在实习地以及以上公立医疗机构诊治，产生的普通门诊医疗费用，经其所属学院领导签署证明意见后，可按本办法规定核报。

第九条  门诊费用管理制度

1. 学生在校医院就诊，医疗费直接采取窗口适时结算方式，即每次就诊时学生仅需支付按规定个人应自付部分的费用，其余部分由校医院垫付，垫付部分费用由校医院医保科工作人员定期核算，由主管院长审核签字，经学校财务处批准从大学生门诊统筹基金列支结账。

2. 学生在校外定点医疗机构门诊就诊产生的医疗费用，由学生个人先行垫付，回校后按规定时间报销。

3. 门诊实行限量管理，门诊一次就诊购药量（含门诊留观出院带药量），急性疾病一般3天，慢性病一般7-10天，最长不得超过15天。

第十条  医疗费用审核制度

1. 校医院医保科负责参保大学生转校外普通门诊医疗费用的审核报销工作。

2. 学生普通门诊转校外医疗费用，须经医保科审核并签署意见后，方可进行报销。

3. 医疗费用审核人员，必须严格依据此管理办法，遵循“公平、公正、公开”原则，实事求是进行审核。

4. 不符合规定的或不合理的医疗费用（包括手续或材料不全的）不予报销。

第四章  用药、诊疗及检查项目范围

第十一条  学生普通门诊就医用药范围、诊疗项目和服务设施的管理，参照石家庄市医保中心有关规定执行。对基本医疗保险规定不予支付费用的诊疗项目，生活服务项目和服务设施的费用，以及不符合诊疗规范或超出物价部门核定的收费标准的各种费用，一律不予报销。

第十二条  按有关规定不予报销的费用

1. 基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。

2. 计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用及自行要求的健康体检及检查费。

3. 各种生理缺陷的矫形、整形、美容，酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚、交通肇事等所发生的医疗费用。

4. 挂号费、门诊病历费、特别营养费、特护费、护工费、空调费、医疗咨询费、医疗保险费不予支付的（蜂疗、水疗、气疗等）、气功费等。

5. 非“用药报销范围”的药品、异形包装药品。

6. 未办理转诊转院手续，自行外出就医的医疗费用。

7. 国家政策规定的其他不予报销的费用。

第五章  医疗费用报销

第十三条  报销比例及额度

1. 校内普通门诊就诊，参保学生每次发生的合理医疗费用由学生门诊统筹基金支付80%，个人自付20%；每学年每位参保学生校内外普通门诊费用累计限报500元。

2. 经校医院转校外医疗机构普通门诊就诊，每次发生的报销范围的医疗费用，门诊统筹基金支付40%，个人自付60%，每学年校内外累计限报500元，超过部分自理。

3. 学生寒暑假期间门诊医疗费用自理；实习期间，学生在实习地一级以上公立医疗机构的门诊医疗费用按校医院转外院门诊统筹基金报销政策执行。

第十四条  报销方式和时限

1. 校内普通门诊医疗费用，采取收费窗口结算方法适时报销。

2. 转校外普通门诊的医疗费用报销，经医保科审核后方可报销，采取每学期集中报销一次的方式。

第六章  疾病预防、健康体检费用

第十五条  在上（学）年度门诊统筹基金有结余时，可有计划地用于群体疾病预防和健康体检。

第十六条  群体疾病预防指结核病密切接触者筛查；健康体检指毕业生、在校生体检。

第十七条  结核病密切接触者筛查和健康体检使用门诊统筹基金仅限于参保学生，未参保学生费用自理。

第十八条  结核病密切接触者筛查或健康体检时，由各学院提供参保学生名单、学院领导审核、签字盖章后，其费用由校医院先行垫付。垫付费用由校医院医保科工作人员定期核算，由主管院长审核签字，经学校财务处批准从大学生门诊统筹基金列支结账。

第七章  其  它

第十九条  参保学生要自觉遵守各项医疗管理规定，若有下列情况发生，除追回违规医疗费外，视情节轻重予以点名通报，严重者按有关法规或校纪、校规处理。

1. 以己之名为他人检查、治疗疾病及开具药品报销的；

2. 开具与所患疾病治疗无关的药品；

3. 医疗收据弄虚作假或虚开发票；

4. 其它违法违纪行为。

第二十条  校医院应坚持以人为本，完善服务设施，改善服务态度，不断提高医疗服务质量和水平，向广大师生提供方便快捷有效的医疗服务。校医院医务人员要严格执行此管理办法的有关规定，在诊疗服务时，服务热情，各项诊疗行为规范，严禁开大处方、人情方。

第八章  附  则

第二十一条  本办法自公布之日起实施。

第二十二条  本办法根据国家、省和市等有关医保政策变化而进行适时调整。

第二十三条  本办法由校医院负责解释。

                                2020年12月22日  

学校办公室                            2020年12月22日印